关于做好全市医保部分特殊药品管理工作的通知

　　菏社保发〔2018〕3号

　　关于做好全市医保部分特殊药品管理工作的

　　通      知

　　各县区社会保险经办机构、各参保单位、协议管理医药机构：

　　为进一步做好我市大病特殊药品（以下简称特药）衔接工作，规范我市医保特药管理，根据《关于转发山东省人力资源和社会保障厅〈关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017版）有关问题的通知〉的通知》（菏人社〔2017〕119号）规定，现对原我省大病特药部分药品及部分国家谈判药品有关事项通知如下：

　　一、药品范围及支付政策

　　自2018年1月1日起，原我省大病特药地西他滨、达沙替尼、吉非替尼、埃克替尼、重组人凝血因子IX、硼替佐米、来那度胺、厄洛替尼、重组人血管内皮抑制素、贝伐珠单抗、曲妥珠单抗、阿帕替尼、替诺福韦二吡呋酯等13种药品过渡期结束，纳入我省基本医保目录，按乙类药品管理，名称、剂型和限定支付范围等按照国家规定执行。

　　其中地西他滨、达沙替尼、吉非替尼、埃克替尼、重组人凝血因子IX，另加甲磺酸伊马替尼（2017年1月1日纳入我省基本医保目录）共6种药品继续按我省谈判价格执行（通用名、剂型、规格相同但未参加我省谈判的产品，价格按我省规定执行），硼替佐米、来那度胺、厄洛替尼、重组人血管内皮抑制素、贝伐珠单抗、曲妥珠单抗、阿帕替尼等7种药品执行国家谈判价格。

　　上述13种药品，个人首先支付比例为20%，再按我市基本医疗政策标准进行支付。

　　二、药品管理

　　为保障患者用药安全、发挥精准保障作用，对上述13种药品及国家谈判药品中重组人凝血因子VIIa、泊沙康唑、尼妥珠单抗、索拉菲尼、拉帕替尼、西达本胺、阿比特龙、氟维司群、重组人干扰素β-1b、依维莫司、康柏西普、雷珠单抗、利妥昔单抗等13种价格较昂贵的药品，按照省社保局《关于做好大病保险特殊药品经办管理服务工作的通知》（鲁社保发〔2016〕38号）规定，实行“三定”管理。

　　责任医师应严格把握药品用法用量、适应症和限定支付范围，对超适应症和超限制用药情况，应向患者做好解释说明，必要时应签订超范围用药自费知情书。

　　定点医疗机构医保部门负责特药的审批、备案、对用药过程中出现超范围用药等特殊情况及时向社会保险经办机构反馈。社保经办机构对审批备案情况，进行不定期核查。

　　定点特药零售药店提供特药保障服务，依据责任医师开具的处方、病历和审批备案表（加盖定点医疗机构医保部门审批章），为患者配药，处方及审批备案表留存，并做好登记工作，以备核查。

　　三、购取药及结算方式

　　为保证参保人员享受待遇，购取药采取定点医疗机构和定点特药零售药店“双渠道”模式。对在定点医疗机构发生的特药费用实行即时联网结算；对定点医疗机构没有备药的，患者可凭责任医师处方、病历和审批备案表，同时持社保卡或其他有效身份证件到定点特药零售药店购取药，购药费用合并到住院医疗费用，参保人员持购药发票到定点医疗机构结算，特药费用纳入责任医师所在医疗机构总额控制管理，暂不纳入医保药占比考核范围。门诊购药的可持门诊慢性病证及特慢门诊部医师开具的处方到选定的定点机构购药，发生的费用按照门诊慢性病规定到定点门诊部结算。

　　目前仍在大病特药范围的药品费用仍按原渠道原方式结算。

　　四、其他问题

　　1、特药为重大疾病治疗用药，各定点医疗机构要加强用药管理及政策宣传，把好入口关，既确保参保人员及时享受待遇，又要防止药品滥用、医保基金不合理支出。

　　2、加强“三定”管理，严格责任医师、定点医药机构和特药零售药店责任。责任医生应严格把握药品适用症、限制范围用药，禁止开具非本科别用药处方。定点医疗机构要做好审核备案工作，主动接受医保部门核查。药店应严格按照责任医生处方为患者配药，对非责任医生开具、无定点医疗机构签章的处方，不予配药。对于超适用症限制用药和违规配药等情形，医保基金不予支付。

　　3、对使用上述药品已进入赠药的患者，不属于医保支付范围，医保基金不予支付。

　　4、逐步将特药逐步纳入门诊大病或单病种定额结算管理，不断完善我市医保特药管理服务水平。

　　                    菏泽市社会保险事业管理服务中心

　　                            2018年1月12日